Ensaio clínico randomizado comparando cateter nasal de alto fluxo versus ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva na insuficiência respiratória aguda
A insuficiência respiratória aguda e a subsequente necessidade de suporte respiratório são responsáveis por 49% das causas de internação em unidades de terapia intensiva (UTI) brasileiras. Portanto, investigar se o cateter nasal com oxigênio de alto fluxo (CNAF) é uma opção alternativa não inferior à ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva (VNIPP) é de fundamental relevância, uma vez que essa tecnologia tem sido incorporada progressivamente no arsenal terapêutico do tratamento da IRpA.
A ventilação mecânica não invasiva é uma alternativa à ventilação mecânica invasiva (VMI) para oferecer suporte respiratório a pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA), prevenindo assim que o paciente seja entubado. O suporte não invasivo pode ser ofertado por VNIPP ou CNAF. Há evidência de que a VNIPP reduz taxas de intubação traqueal em pacientes com IRpA secundária a edema agudo de pulmão, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e no desmame da VMI. No entanto a VNIPP pode ser acompanhada de alguns problemas como lesões dermatológicas de pressão da máscara na face, distensão gástrica, risco de broncoaspiração em caso de vômitos, entre outros. O CNAF oferece mais conforto ao paciente já que permite a fala. Por ser ingerido via oral, evita lesões de pressão na face, no entanto, sua eficácia em relação a VNIPP ainda não está estabelecida na IRpA.
O estudo RENOVATE é conduzido pelo Hcor desde 2018 e está em execução ainda no atual triênio (2021-2023). Os principais envolvidos são médicos, profissionais da saúde e pacientes com insuficiência respiratória aguda. Pretende-se, com os resultados do estudo, melhorar a qualidade assistencial ao paciente crítico com insuficiência respiratória aguda e fornecer subsídios para validação ou atualização de diretrizes de assistência nesta área.
O estudo RENOVATE visa investigar a não inferioridade do CNAF e se não inferior, se é superior quando comparado a VNIPP no suporte ventilatório de pacientes com IRpA. A investigação é realizada por meio de um ensaio clínico multicêntrico randomizado, adaptativo, de não inferioridade do CNAF comparado à VNIPP. Serão incluídos até 2.000 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, que foram admitidos na UTI ou no departamento de emergência com desconforto respiratório com critérios para insuficiência respiratória aguda e indicação de ventilação não invasiva.
Apesar dos benefícios imediatos desse procedimento em salvar vidas, a literatura médica mostra que existe aumento do risco de desenvolver complicações, como: pneumonia associada à ventilação mecânica, sequelas neurocognitivas associada à sedação profunda, aumento do tempo de internação hospitalar e na UTI, e lesão induzida pela ventilação mecânica.
Evitar tal procedimento pode melhorar os desfechos dentro nas UTI, uma vez que a mortalidade é alta, chegando a 48%. Suporte respiratório não invasivo, quando possível, deve ser uma opção para esses pacientes, e pode ser dado por: ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) ou cateter nasal com oxigênio de alto fluxo.
Há evidência de que VNIPP reduz taxas de intubação traqueal em pacientes com IRpA secundária a edema agudo de pulmão, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e no desmame da VMI. No entanto, a VNIPP pode ser acompanhada de alguns problemas como lesões dermatológicas de pressão da máscara na face, distensão gástrica, risco de broncoaspiração em caso de vômitos, entre outros. O CNAF oferece mais conforto ao paciente já que o permite continuar falando, ingerindo por via oral e não causa lesões de pressão na face, no entanto sua eficácia em relação a VNIPP ainda não está estabelecida.
Investigar se o CNAF é uma opção alternativa não inferior à VNIPP é de fundamental relevância, tendo em vista ser uma tecnologia que tem sido incorporada progressivamente no arsenal terapêutico do tratamento da IRpA.
Justificativa e relevância do projeto para o SUS
Espera-se, com os resultados do estudo, melhorar a qualidade assistencial ao paciente crítico com insuficiência respiratória aguda e fornecer subsídios para validação ou atualização de diretrizes de assistência nesta área. As contribuições do estudo RENOVATE são imediatas ao Sistema Único de Saúde (SUS), sejam quais forem seus resultados: caso a hipótese de que o CNAF é tão eficaz quanto ou mais eficaz que a VNI, o CNAF poderá ser uma tecnologia aditiva importante no manejo de pacientes com IRpA, tanto em pronto-socorro quanto UTI. Caso o CNAF se mostre inferior à VNI, também esse resultado tem impacto direto no SUS, pois não subsidiará gastos com aquisição dessa tecnologia para o arsenal de tratamento da insuficiência respiratória aguda no SUS.
É um ensaio clínico randomizado, aberto, multicêntrico, pragmático, adaptativo com alocação sigilosa e com análise por intenção de tratar. Os pacientes com insuficiência respiratória aguda serão randomizados para receber CNAF ou VNIPP.
O estudo RENOVATE segue um desenho adaptativo, ou seja, à medida que os pacientes são incluídos e informações em segurança e eficácia vão sendo acumuladas, é possível fazer ajustes ao protocolo visando a minimização da exposição de pacientes a tratamentos menos eficazes ou menos seguros, enquanto se controla erro tipo I.
O objetivo é apreender a informação de eficácia e segurança o mais rápido possível. Para isso, a abordagem de estatística Bayesiana será usada, o que significa um monitoramento em tempo real dos dados por parte do comitê externo de monitoramento de dados e segurança - DSMB permitindo alterações no protocolo, como redução de recrutamento de subgrupos de pacientes que estejam mostrando aumento de risco com a intervenção, aumento do tamanho amostral para demonstrar superioridade caso a não inferioridade seja atingida e interrupção precoce por futilidade, se forem atingidos limites de desfechos pré-especificados.
Esses limites são definidos antes do início do estudo, mediante extensas simulações com modelo de Monte Carlo Markov. O modelo de inferência é monitorado por um estatístico não cego, que fornece os dados analisados para DSMB.
O Estudo Renovate foi um estudo clínico randomizado, não cego, adaptativo que comparou o catéter nasal de alto fluxo (CNAF) com a ventilação não invasiva (VNI) em pacientes com insuficiência respiratória aguda de várias causas. A hipótese principal é que o CNAF é não inferior à VNI em diminuir a taxa de intubação orotraqueal ou morte em 7 dias.
O término do recrutamento ocorreu em novembro de 2023 com um total de 1801 pacientes incluidos divididos em 5 grupos: 895 participantes de COVID-19, 502 de insuficiência respiratória hipoxêmica não imunossuprimidos, 51 de imunosuprimidos, 274 de edema agudo pulmonar e 79 DPOC. 34 pacientes foram excluidos por ausência de TCLE, uma vez que não foi possível abordar a familia antes do falecimento do paciente.
O término do seguimento do último paciente incluido ocorreu em março de 2024, com finalização da monitoria em maio e fechamento do banco de dados em junho desse mesmo ano. No momento estamos iniciando a escrita do manuscrito e finalizando as análises para uma primeira submissão ao periódico de interesse na primeira semana de agosto de acordo com nosso cronograma.
Outros resultados do projeto:
O resultado desse estudo pode contribuir para o aumentar a opção do arsenal terapêutico para tratamento da insuficiência respiratória aguda em nossas unidades de terapia intensiva e emergências, o qual é mais confortável e com melhor aceitação pelo paciente. A natureza adaptativa do desenho do estudo nos permitiu avaliar, ao mesmo tempo, 5 populações diferentes em um mesmo estudo, contribuindo para redução dos custos e tempo, o que não seria possível em desenhos tradicionais.
Alexandre Biasi Cavalcanti- Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/5896571955216852
Bernardete Weber - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/0961819677749530
Investigadores principais
Israel Silva Maia - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/1905241103164852
Leticia Barbosa Kawano Dourado - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/7157881285239271
Comitê Diretivo
Alexandre Biasi Cavalcanti- Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/5896571955216852
Carlos Roberto Ribeiro Carvalho, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, http://lattes.cnpq.br/9022653972546608
Fernando Zampieri - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/5936586025491494
Israel Silva Maia - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/1905241103164852
Laurent J. Brochard, Universidade de Toronto, Canadá
Leticia Barbosa Kawano Dourado - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/7157881285239271
Roger J. Lewis, Universidade da California, Estados Unidos
Samara Pinheiro do Carmo Gomes - Hcor – Associação Beneficente Síria, São
Rodrigo Gurgel - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP,
Karina Leal Negrelli- Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP
Lucas Martins - Hcor – Associação Beneficente Síria, São Paulo, SP,
Hospital Baía Sul - Baía Sul Medical Center – Florianópolis - SC
Hospital Beneficência Portuguesa - Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência- São Paulo - SP
Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Porto Alegre – RS
Hospital Nereu Ramos – Florianópolis – SC
Hospital Santa Rita - Irmandade Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre - RS
Hospital São Paulo – UNIFESP – São Paulo – SP
Hospital Unimed Vitória – Vitória – ES
Instituto de Cardiologia do Distrito Federal – Brasília – DF
Hospital de Brasília (HOBRA) – Brasília – DF
AC Camargo Cancer Center – São Paulo – SP
Hospital Maternidade São Vicente de Paulo – Barbalha - CE
Hospital da Luz – São Paulo – SP
Hospital Albert Einstein – São Paulo – SP
Hospital Geral Cleriston Andrade - Feira de Santana - BA
Hospital de Amor (Fundação PIO XII) - Unidade Jales - Jales - SP
Hospital de Amor (Fundação PIO XII) - Unidade Barretos - Barretos - SP
Instituto do Coração – Incor – São Paulo – SP
Santa Casa de Misericórdia de Barretos - Barretos - SP
Instituto Dante Pazzanese – São Paulo – SP
Hospital Santa Paula – São Paulo – SP
Centro Hospitalar Unimed – Joinville - SC
Hospital São José - Criciúma - SC
Hospital do Rim – São Paulo – SP
Hospital Regional Hans Dieter Schmidt – Joinville - SC
Hospital Araucária de Londrina – Londrina - PR
Hospital Bruno Born - Lajeado - RS
Hospital Geral de Caxias do Sul - Caxias do Sul - RS
Hospital Universitário Regional De Maringá – Maringá - PR
Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - Ouro Preto - MG
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto - SP
