Resumo

Microrganismos Resistentes (MR) são problemas de saúde pública por ameaçarem os ganhos de sobrevida no tratamento de doenças infecciosas obtidos nas últimas décadas, particularmente entre pacientes graves, internados em UTI, onde a frequência de infecções associadas à assistência à saúde (IRAS) e o uso de antibióticos é maior, o que favorece a indução da resistência bacteriana.

As causas dessa resistência são complexas e incluem o comportamento humano em diversos níveis da sociedade, com graves consequências que afetam a todos. Nos últimos anos, inúmeros esforços têm sido feitos para descrever as diferentes facetas da resistência, além da tentativa de encontrar possíveis intervenções para esse problema.

Entretanto, faltam estimativas de incidência de aquisição de MR em estudos multicêntricos, incluindo colonização ou infecção, entre pacientes internados em UTI, principalmente em países em desenvolvimento. Tais estimativas não são disponíveis, porque a maior parte dos dados não integra informações clínicas (incluindo infecções e desfechos), microbiológicas e custos no nível de pacientes individuais.


Introdução

O Impacto MR é uma plataforma de pesquisa colaborativa que iniciou como um estudo observacional prospectivo e colaborativo sobre infecções multirresistentes em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva no triênio 2018-2020. Atualmente, junto com os demais hospitais de excelência, propõe diversos estudos de intervenção clínica no tema e tem sua continuação no triênio 2021-2023. 

Participam da iniciativa os seis hospitais membros do PROADI-SUS: BP – A Beneficência Portuguesa de SP, Hcor, Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Sírio Libanês, Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital Moinhos de Vento, com coleta de dados clínicos, microbiológicos e de custos de pacientes adultos internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) brasileiras, mantendo um padrão comum de coleta de dados, de alta qualidade, formando um banco de dados único e com as mesmas variáveis.

Foram selecionados 50 hospitais, em todo território nacional, que forneceram os dados necessários para desenvolver a plataforma e responder aos objetivos específicos do projeto. A estimativa é que, durante o período do estudo, sejam coletados dados de mais de 38 mil pacientes admitidos nas UTI a cada ano.

Cada organização é responsável por um eixo de pesquisa:

  • Hcor: avalia o impacto clínico das infecções por MR a antimicrobianos em pacientes internados em UTI adulto no Brasil, e identifica a mortalidade atribuível à sepse em pacientes hospitalizados;
  • BP: Estudo observacional para avaliar a densidade de incidência, o perfil microbiológico, fatores de risco, manejo clínico e custos associados a infecção do sistema nervoso central em pacientes submetidos a implante de cateter de derivação ventricular externa e/ou dispositivo de monitorização da pressão intracraniana invasiva.
  • Hospital Alemão Oswaldo Cruz: avalia a validade dos dados de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) e microrganismos resistentes reportados à Anvisa (Eixo V);
  • Hospital Israelita Albert Einstein: avalia a importância dos saneantes e do ambiente hospitalar para transmissão de bactérias multirresistentes; e o impacto econômico de infecções por MR aos antimicrobianos em UTIs brasileiras;
  • Hospital Moinhos de Vento: ensaio clínico randomizado, aberto, para avaliar a não inferioridade da antibioticoterapia de 7 dias comparado ao tratamento convencional de 14 dias nas infecções por bacilos Gram negativos multirresistentes;
  • Hospital Sírio-Libanês: No triênio passado, o objetivo foi avaliar o impacto clínico da aquisição (colonização ou infecção) de microrganismos resistentes (MR) e, neste triênio 2021-2023, será realizado um ensaio clínico randomizado, multicêntrico e controlado de avaliação de tratamento antimicrobiano em traqueobronquite associada à ventilação mecânica;

  • Métodos

    Impacto MR - Clínico: No triênio passado, participaram do estudo UTIs de 50 hospitais, com previsão de inclusão de 38.250 pacientes por ano. Espera-se que os resultados dessa pesquisa permitam delinear futuras estratégias de prevenção de infecção por MR para grupos específicos de pacientes internados no SUS, bem como auxiliar o dimensionamento do problema.  No triênio 2021-2023 o projeto deve avaliar a mortalidade atribuível às IRAS e o impacto do banho de clorexidina na incidência dessas infecções e nos desfechos dos pacientes internados em UTI.

    Impacto MR - Clorex: Ensaio clínico randomizado em cluster avaliando o impacto do banho de clorexidina - uma intervenção simples e amplamente acessível - na incidência de infecções relacionadas à assistência à saúde, incidência de patógenos MR e nos desfechos dos pacientes internados em UTI. Será conduzido em 30 UTIs e coordenado pelo Hcor.

    Impacto MR - INFECÇÃO SNC: Estudo observacional, conduzido em UTIs selecionadas entre as 57 que participam da Plataforma e coordenado pela BP - A Beneficência Portuguesa de São Paulo, com previsão de inclusão de 500 pacientes, com objetivo de avaliar as características das infecções de sistema nervoso central relacionadas a dispositivos, além dos fatores de risco, práticas de tratamento e manejo do foco. Os pacientes inclusos serão avaliados por um período de 6 meses para avaliação funcional pela escala de Rankin.

    Impacto MR – MAPA: trata-se de um estudo de caso-controle, retrospectivo, feito através de análise de prontuários de pacientes que faleceram ou que estiveram internados e receberam alta do hospital. Informações referentes ao internamento, como ocorrência de infecção, prescrição de antibióticos e outros agravos à saúde serão coletadas e analisadas. A análise estatística focará na identificação da mortalidade atribuível à sepse nesta população, ajustando para possíveis fatores de confusão.

    Impacto MR - VATICAN: corresponde a um estudo de ensaio clínico randomizado em pacientes com traqueobronquite associada à ventilação mecânica (TAV) com uma estratégia de conduta expectante com observação clínica é não inferior ao tratamento com antimicrobianos por 7 dias no número de dias vivos e livres de ventilação mecânica em 28 dias.

    Impacto MR - BGN: trata se de um ensaio clínico randomizado, aberto, que busca avaliar a não inferioridade para falha clínica (definida como reinfecção pelo mesmo patógeno ou morte em 28 dias) da antibioticoterapia de 7 dias comparado ao tratamento convencional de 14 dias nas infecções por bacilos Gram negativos multirresistentes;

    Impacto MR - Econômico: estudo observacional prospectivo, para determinar o impacto econômico (custos hospitalares diretos e indiretos) de infecções por MR entre pacientes internados em UTI. Foram incluídas UTIs, selecionadas entre as 50 que fazem parte da plataforma, para serem submetidas também à coleta / avaliação dos dados de custo.

    Impacto MR - Saneantes: abordar e compreender a respeito da estrutura básica dos serviços de Higiene e Limpeza dos hospitais que já participam do Projeto Impacto MR; avaliar as práticas de higiene e limpeza ambiental "in loco" nas 50 UTI cadastradas na plataforma; e, por fim, caracterizar biofilmes bacterianos em diferentes ambientes/superfícies de UTI (40 amostras de cada UTI) e a eventual contaminação de saneantes comumente utilizados na rotina de higienização o de ambientes.


    Resultados

    .


    Equipe

    • BP - A Beneficência Portuguesa de São Paulo

      Liderança

      Juliana Chaves Coelho 

      Viviane Cordeiro Veiga  


      Equipe

      Kaique Lima Gomes

      Elisangela da Silva Rodrigues Marcal


      Colaboração

      Área Técnica
    • Hospital Alemão Oswaldo Cruz

      Liderança

      Haliton Alves de Oliveira Junior http://lattes.cnpq.br/2559137712702351

      Katia C. Camondá Braz http://lattes.cnpq.br/1979311659791675

       


      Equipe

      Giovanna Marsolla Nascimento CV: http://lattes.cnpq.br/9982626108007895

      Maysa Yukari Cheno http://lattes.cnpq.br/1143855847427852

      Daniela Laranja Gomes   http://lattes.cnpq.br/2577149386483708

      Cícera Ana Gabriela

       

      Gabriel Castro Xavier da Silva


      Colaboração

      Área Técnica

      Coordenação-Geral de Fomento à Pesquisa e Avaliação de Tecnologias em Saúde / Departamento de Ciência e Tecnologia / Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação e do Complexo Econômico-Industrial da Saúde / Ministério da Saúde (CGFPATS/DECIT/SECTICS/MS).

    • Hospital do Coração

      Liderança

      Alexandre Biasi Cavalcanti - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/5896571955216852

      Bernardete Weber - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/0961819677749530

      Fernando Godinho Zampieri - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP,  http://lattes.cnpq.br/5936586025491494


      Equipe

      Denise de Moraes Paisani - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP,  http://lattes.cnpq.br/3285718861605561

      Jacqueline Tereza da Silva - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/9953107377449756

      Karina Leal Negrelli - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/9570884593126159     

      Ligia Nasi Laranjeira - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP,  http://lattes.cnpq.br/1433691693139316

      Lucas Petri Damiani - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/8519500802203429

      Nanci Valeis - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, https://www.linkedin.com/in/nanci-valeis-833027153/    

      Samara Pinheiro Gomes do Carmo - Associação Beneficente Síria - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, SP, http://lattes.cnpq.br/8206690337929822


      Colaboração

      Brazilian Research in Intensive Care Network – BRICNet

      ILAS – Instituto Latino Americano de Sepse

       

      Centros aprovados até janeiro de 2020:  

      AC Camargo Cancer Center, São Paulo-SP

      Centro Hospitalar Unimed, Joinville-SC

      Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Viana, Belém - PA

      Fundação São Francisco de Assis, Belo Horizonte-MG

      HC - FMUSP Ribeirão Preto, Ribeirão Preto-SP

      Hospital Agamenon Magalhães, Recife - PE

      Hospital Albert Einsten, São Paulo-SP

      Hospital Ana Nery, Salvador-BA

      Hospital Baía Sul S.A., Florianópolis-SC

      Hospital da Cidade, Salvador - BA

      Hospital da Luz - Amico Saúde LTDA, São Paulo-SP

      Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo-SP

      Hospital das Clínicas de Goiás (UFG), Goiânia-GO

      Hospital de Câncer de Barretos - Fundação PIO XII, Barretos-SP

      Hospital de Câncer do Maranhão Dr Tarquinio Lopes Filho,  São Luís-MA

      Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre-RS

      Hospital Distrital Evandro Ayres de Moura – Antônio Bezerra, Fortaleza-CE

      Hospital do Coração – HCor, Coordenação do estudo, São Paulo - SP

      Hospital Dona Helena, Joinville - SC

      Hospital e Maternidade São Vicente de Paulo, Barbalha-CE

      Hospital Erasto Gaertner, Curitiba-PR

      Hospital Estadual Diadema Governador Orestes Quércia – SPDM/ Associação Paulista para o desenvolvimento da Medicina, São Paulo-SP

      Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim, Cachoeiro de Itapemirim-ES

      Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro-RJ

      Hospital Geral Clériston Andrade, Feira de Santana-BA

      Hospital Getulio Vargas, Teresina-PI

      Hospital Maternidade São José – Fundação Social Rural de Colatina, Colatina-ES

      Hospital Nereu Ramos, Florianópolis - SC

      Hospital Paulistano, São Paulo-SP

      Hospital Primavera, Aracaju-SE

      Hospital Regional Dr. Clodolfo Rodrigues de Melo, Maceió-AL

      Hospital Santa Cruz (Sociedade Brasileira e Japonesa de Beneficência Santa Cruz), São Paulo-SP

      Hospital São José – Criciúma, Criciúma-SC

      Hospital São Paulo – UNIFESP, São Paulo-SP

      Hospital São Vicente de Paulo Passo Fundo, Passo Fundo-RS

      Hospital Unimed Vitória, Vitória-ES

      Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, Londrina-PR

      Hospital Universitário Walter Cantídio, Fortaleza-CE

      Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília-DF

      Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência – Mirante, São Paulo-SP

      Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência, São Paulo-SP

      Real Hospital Português de Beneficência de Pernambuco – RHP, Recife-PE

      Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte-MG

      Santa Casa de Misericórdia de São João Del Rei, São João Del Rei-MG

      Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre - RS

      Sepaco - Serviço Social Da Indústria Do Papel Papelao E Corte Do Estado De São Paulo, São Paulo-SP

       


      Área Técnica
      Coordenação-Geral de Fomento a Pesquisa e Avaliação de Tecnologias em Saúde / Departamento de Ciência e Tecnologia / Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos / Ministério da Saúde (CGFPATS/DECIT/SCTIE/MS)
    • Hospital Israelita Albert Einstein

      Liderança

      Adriano José Pereira - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Lattes 

      Antonio Paulo Nassar Junior - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Lattes 


      Equipe

      Economia da Saúde: 

      Isabella Lott Bezerra - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Lattes - LinkedIn 

      Daniel Tavares Malheiro - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Lattes - LinkedIn

      Gerenciamento de Dados e Regulatório: 

      Andrea de Carvalho - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - LinkedIn 

      Ana Cristina Lagoeiro Patrocinio - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Lattes - LinkedIn  

      Camila Gosenheimer Righi - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Lattes - LinkedIn

      Higiene e Pesquisa: 

      Cláudia - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Lattes - LinkedIn

      Custos: 

      Eduvirgens Maria Couto de Sousa - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - LinkedIn

      Leandro Alvarenga - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - LinkedIn 

      Mirian Batista Rodrigues - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - LinkedIn

      Ancelmo Honorato Ferraz - Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - LinkedIn


      Colaboração

      Estudo ORG-CLEAN (centros aprovados até janeiro de 2023): 

      Hospital Jean Bittar, Belém, Brazil 

      Hospital Universitário de Brasília, Brasília, Brazil 

      Hospital Otoclínica, Fortaleza, Brazil 

      Hospital do Tricentenário, Olinda, Brazil 

      Hospital Escola Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brazil 

      Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, Brazil 

      Hospital Ana Nery, Salvador, Brazil 

      Hospital Santa Cruz, Santa Cruz Do Sul, Brazil 

      Hospital Presidente Vargas, São Luís, Brazil 

      A.C. Camargo Cancer Center, São Paulo, Brazil 

      Hospital Aviccena, São Paulo, Brazil 

      Hospital do Coração, São Paulo, Brazil 

      Hospital Samaritano, São Paulo, Brazil 


      Área Técnica

      Coordenação-Geral de Fomento à Pesquisa e Avaliação de Tecnologias em Saúde / Departamento de Ciência e Tecnologia / Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos / Ministério da Saúde (CGFPATS/DECIT/SCTIE/MS).

    • Hospital Moinhos de Vento

      Liderança
      Liderança Operacional

      Jaqueline Driemeyer Correia Horvath - Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre/RS - Lattes

      Responsável Técnico

      Alexandre Prehn Zavascki - Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre/RS - Lattes


      Equipe

      Beatriz Arns - Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre/RS - Lattes

      Crepin Aziz José Oluwafoumi Agani - Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre/RS - Lattes

      Guilhermo Prates Sesin - Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre/RS - Lattes 

      Lauren Sezerá Costa - Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre/RS - Lattes


      Colaboração
      Impacto MR - Clínico 

      Centros aprovados até janeiro de 2020:  

      AC Camargo Cancer Center, São Paulo-SP

      Centro Hospitalar Unimed, Joinville-SC

      Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Viana, Belém - PA

      Fundação São Francisco de Assis, Belo Horizonte-MG

      HC - FMUSP Ribeirão Preto, Ribeirão Preto-SP

      Hospital Agamenon Magalhães, Recife - PE

      Hospital Albert Einsten, São Paulo-SP

      Hospital Ana Nery, Salvador-BA

      Hospital Baía Sul S.A., Florianópolis-SC

      Hospital da Cidade, Salvador - BA

      Hospital da Luz - Amico Saúde LTDA, São Paulo-SP

      Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo-SP

      Hospital das Clínicas de Goiás (UFG), Goiânia-GO

      Hospital de Câncer de Barretos - Fundação PIO XII, Barretos-SP

      Hospital de Câncer do Maranhão Dr Tarquinio Lopes Filho,  São Luís-MA

      Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre-RS

      Hospital Distrital Evandro Ayres de Moura – Antônio Bezerra, Fortaleza-CE

      Hospital do Coração – HCor, Coordenação do estudo, São Paulo - SP

      Hospital Dona Helena, Joinville - SC

      Hospital e Maternidade São Vicente de Paulo, Barbalha-CE

      Hospital Erasto Gaertner, Curitiba-PR

      Hospital Estadual Diadema Governador Orestes Quércia – SPDM/ Associação Paulista para o desenvolvimento da Medicina, São Paulo-SP

      Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim, Cachoeiro de Itapemirim-ES

      Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro-RJ

      Hospital Geral Clériston Andrade, Feira de Santana-BA

      Hospital Getulio Vargas, Teresina-PI

      Hospital Maternidade São José – Fundação Social Rural de Colatina, Colatina-ES

      Hospital Nereu Ramos, Florianópolis - SC

      Hospital Paulistano, São Paulo-SP

      Hospital Primavera, Aracaju-SE

      Hospital Regional Dr. Clodolfo Rodrigues de Melo, Maceió-AL

      Hospital Santa Cruz (Sociedade Brasileira e Japonesa de Beneficência Santa Cruz), São Paulo-SP

      Hospital São José – Criciúma, Criciúma-SC

      Hospital São Paulo – UNIFESP, São Paulo-SP

      Hospital São Vicente de Paulo Passo Fundo, Passo Fundo-RS

      Hospital Unimed Vitória, Vitória-ES

      Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, Londrina-PR

      Hospital Universitário Walter Cantídio, Fortaleza-CE

      Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília-DF

      Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência – Mirante, São Paulo-SP

      Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência, São Paulo-SP

      Real Hospital Português de Beneficência de Pernambuco – RHP, Recife-PE

      Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte-MG

      Santa Casa de Misericórdia de São João Del Rei, São João Del Rei-MG

      Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre - RS

      Sepaco - Serviço Social Da Indústria Do Papel Papelao E Corte Do Estado De São Paulo, São Paulo-SP

      Impacto MR - BGN

      Centros aprovados até agosto de 2020:  

      Hospital Santa Cruz do Sul

      Hospital Geral Caxias do Sul

      Hospital Municipal de Maringá

      Hospital da Universidade Estadual de Londrina

      Hospital A.C Camargo

      Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte

      Hospital do Tricentenário

      Hospital Ana Nery

      Hospital Evangélico de Vila Velha

      Hospital Vila da Serra (Inst. Materno Infantil de Minas Gerais S/A)

      Instituto Hospital de Base do Distrito Federal

      Santa Casa de Misericórdia de Passos

      Hospital Tacchini

      Hospital de Clinicas de Porto Alegre

      Hospital Ernesto Dornelles

      Hospital Geral Cleriston de Andrade

      HLOB - Hospital Dr. Léo Orsi Bernardes – Itapetininga

      Inst. Est do Cérebro Paulo Niemeyer (Pró Saúde- Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar)

      Hospital Presidente Vargas

      Hospital da Cidade Bahia


      Área Técnica

      Coordenação-Geral de Fomento a Pesquisa e Avaliação de Tecnologias em Saúde / Departamento de Ciência e Tecnologia / Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos / Ministério da Saúde (CGFPATS/DECIT/SCTIE/MS)

    • Hospital Sírio-Libanês

      Liderança

      Liderança


      Equipe

      Colaboração

      Área Técnica

    Indicadores

    11
    Quantidade de profissionais
    envolvidos em atividades de gestão
    1020
    Quantidade de profissionais
    envolvidos em pesquisa
    288873
    Quantidade de participantes
    envolvidos na pesquisa
    134
    Profissionais
    capacitados

    Instituições

    • São Paulo

      hospital israelita albert einstein
      hospital sao jose
      hospital alemão oswaldo cruz dgits/sctie/ms
      hospital das clinicas da fmusp
      hospital samaritano paulista
      hospital sao paulo hospital de ensino da unifesp sao paulo
      a c camargo cancer center
      hospital do coracao
      hosp aviccena
      hospital sao luiz jabaquara
      hospital bp
      hospital de amor nossa senhora
    • Paragominas

      hospital regional publico do leste do para
    • Belém

      hospital jean bitar
    • Teresina

      hospital universitario da universidade federal do piaui
      hospital getulio vargas
    • Porto Alegre

      hospital tacchini
      hospital ernesto dornelles
      hospital de clinicas
      hospital moinhos de vento
      hospital beneficencia portuguesa
      hospital nossa senhora da conceicao sa
      uaa hospital de clinicas de porto alegre
      hospital cristo redentor
      santa casa da misericordia de sao joao del rei
    • Santarém

      hospital regional do baixo amazonas do pa dr waldemar penna
    • Brasília

      hospital universitario de brasilia
      instituto hospital de base do distrito federal
    • Santa Cruz do Sul

      hospital santa cruz
      hospital ana nery
    • Caxias do Sul

      hospital geral
    • Maringá

      hospital municipal de maringa thelma villanova kasprowicz
    • Natal

      huol hospital universitario onofre lopes
    • Feira de Santana

      hospital geral cleriston andrade
    • Londrina

      hospital universitario regional do norte do parana
    • Olinda

      hospital do tricentenario
    • São Luís

      hospital presidente vargas
    • Rio de Janeiro

      ses rj instituto estadual do cerebro paulo niemeyer
      hospital naval marcilio dias
      hscor hospital ipanema plus
      hospital universitario clementino fraga filho
      centro de estudos e pesquisas paulo niemeyer
    • Fortaleza

      hospital otoclinica
    • Passos

      santa casa de misericordia de passos
    • Itapetininga

      hospital dr leo orsi bernardes itapetininga
    • Salvador

      hospital da cidade
      instituto couto maia
      hospital da bahia
      hospital ana nery
      hospital do suburbio
      hospital unimed de limeira
    • Santo André

      hospital estadual mario covas de santo andre
      hospital e maternidade brasil
    • Vila Velha

      hospital evangelico de vila velha
    • Cordeirópolis

      unimed limeira
    • Vitória

      hospital unimed vitoria hu
    • Nova Lima

      nova lima hospital vila da serra
    • Aracaju

      hospital sao lucas
    • Paulista

      hospital miguel arraes
    • Recife

      hospital das clinicas da universidade federal de pernambuco - ufpe
      hospital pelopidas silveira
      hospital da restauracao
      hospital das clinicas faepa ribeirao preto
    • Goiânia

      hospital geral de goiania dr alberto rassi hgg
    • Belo Horizonte

      santa casa de belo horizonte
      complexo hospitalar sao francisco
    • Passo Fundo

      hospital de clinicas de passo fundo
    • Volta Redonda

      hospital municipal sao joao batista
    • Colatina

      hospital e maternidade são josé
    • Florianópolis

      hospital nereu ramos
      hospital baia sul
      imperial hospital de caridade
    • Petrolina

      hps
    • Curitiba

      hospital universitario cajuru

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